2020年安徽省教师资格申请人员体检表
- 时间：
- 2020-11-07 11:45:01
- 作者：
- 陈老师
- 阅读：
- 来源：
- 安徽教师资格证
安徽省教师资格申请人员体检表
| 姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相 片 | ||||||||||||
| 申报学科 | 身份证号 | 联系电话 | |||||||||||||||
| 既往病史（本人 如实填写） |
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| 五 官 科 |
裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见： 签名： |
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| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||
| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||
| 外 科 |
身高 | Cm | 体重 | Kg | 医师意见： 签名： |
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| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | ||||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | ||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||
| 内 科 |
营养状况 | 医师意见： 签名： |
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| 血 压 | ||||
| 心脏及血管 | ||||
| 呼吸系统 | ||||
| 腹部器官 | ||||
| 神经及精神 | ||||
| 其它 | ||||
| 心 电 图 | 签名： | |||
| 实 验 室 检 查 |
血常规 | 签名： | ||
| 尿常规 | 签名： | |||
| 转氨酶 | 签名： | |||
| 胸 部 透 视 | 签名： | |||
| 体检结论 | 负责医师签字： |
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| 体检医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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说明：负责医师作体检结论要填写“合格” 、“不合格“两种结论，并说明原因。
